Gestión Documentación
DOCUMENTACIÓN BÁSICA DE INTERVENCIÓN SOCIOSANOTARIA
En un centro es el conjunto de documentos que como mínimo deberá tener en su sistema de documentación.
Ámbitos de gestión
Documentación para la gestión del Centro
▫ Plan general de intervención
▫ La programación
▫ El reglamento del Régimen Interno
Documentación para la gestión de las personas usuarias
▫ El libro de registro
▫ El expediente personal
▫ PAI
Documentación para el control y la notificación del trabajo
▫ Los registros de incidencias
▫ Las hojas de registro (protocolos y procedencias)
Documentación para la gestión del personal
▫ Organización de los turnos y cuadrantes
PLAN GENERAL DE INTERVENCIÓN
En este documento aparecen los servicios y los programas específicos que ofrece el centro. En este documento también aparecen los objetivos generales o intenciones primordiales.
SERVICIOS QUE OFRECEN LOS CENTROS RESIDENCIALES
Servicios básicos
Los que son indispensables pare la persona (alojamiento manutención, transporte adaptado)
Servicios terapéuticos
Son los que proporcionan algún tipo de tratamiento (atención sociosanitaria y psicológica, psicomotricidad, terapia ocupacional)
Servicios de ocupación del tiempo libre y el ocio
Engloban todo el ámbito de aplicación de la animación sociocultural: fiestas, salidas...
Servicios de intervención con la familia
Como son las actividades en familia, la participación de la familia en actividades de asistencia...
Servicios complementarios
Cafetería, peluquería, podología...
LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
Estos programas se estructurarán a partir de las diferentes áreas de intervención.
Organización de los programas de intervención
Estos programas se estructurarán a partir de las diferentes áreas de intervención:
Programa de intervención sanitaria
Está dirigido a favorecer unas buenas condiciones físicas de las personas (higiene, alimentación, seguimiento de medicación).
Programa de intervención terapéutica
Tiene como finalidad el tratamiento de la persona usuaria para potenciar y mantener sus funciones o ralentizar su deterioro.
Cognitiva: actividades como entrenamiento de la memoria, estimulación sensorial, etc.
Funcional: actividades de psicomotricidad, rehabilitación, AVD, etc.
Socializadora: actividades de dinámicas de grupo, habilidades sociales, etc.
Programas de intervención con la familia
Su objetivo es promover la participación familiar en la planificación y el cuidado de la persona hospitalizada, mediante la creación de espacios destinados a este propósito. Además, se contempla la formación de grupos de apoyo y la disponibilidad de otros recursos informativos y de respaldo.
Programa de cuidados paliativos
Enfocado en el cuidado de personas con enfermedades incurables, el objetivo de esta atención es aliviar el dolor, prevenir complicaciones y, en la medida de lo posible, mantener el máximo bienestar del paciente.
Los programas de intervención se concretan en actividades
La organización se realiza a través de secuencia de actividades o actuaciones que se adaptan a las necesidades de las diferentes personas usuarias.
Cada actividad debe de tener como mínimo información que dé respuesta a las siguientes preguntas:
Nombre de la actividad.
¿Qué pretende? Objetivos que se quieren alcanzar.
¿A quién se dirige? Personales que lo llevan a la práctica.
¿Cómo se aplica? Métodos y técnicas de ejecución.
¿Cuándo se lleva a cabo? Calendario y horarios.
¿Cómo se valora? Criterios y sistemas de evaluación.
EL LIBRO DE REGISTRO DE LAS PERSONAS USUARIAS
En el libro de registro podremos ver todos los usuarios que se encuentran en el centro, sus datos, fichas o su información personal básica.
Cada centro dispone de un modelo de ficha especifico, como mínimo debe aparecer: el número de expediente, nombre y apellidos, la fecha de alta, su doctor o doctora responsable y la tarifa acordada.
EL EXPEDIENTE PERSONAL
Cuando trabajamos con personas con necesidades específicas, es importante conocer sus características y necesidades. Esto nos ayuda a planificar los cuidados y las actividades que necesitan, para lograrlo se utiliza el expediente personal, que es un archivo donde se guarda toda la información relevante sobre la persona.
El expediente personal siempre tiene que estar actualizado, es decir con los ultimas exploraciones y valoraciones. También se debe de seguir los criterios de confidencialidad.
La documentación puede variar por sus necesidades y la atención que reciba, pero lo que no debe faltar en un expediente, es lo siguiente:
Ficha de datos personales.
Copia del documento contractual de ingreso.
Informe de valoración inicial.
Historia clínica (es un documento esencial para ver cómo evoluciona l apersona).
Registro de actividades y plan te atención individualizado.
Observaciones sobre la convivencia de la persona en el centro.
Contactos de la persona usuaria con familiares (motivo, frecuencia y reacción a ante ellos).
Contactos mantenidos por los responsables de la residencia con familiares, tutores o responsables legales (frecuencia y objeto con que se efectúa).
El expediente personal debe estar archivado de forma segura y poder garantizar que se pueda recuperar la información.
Cada centro gestiona como archivar los expedientes.
REGISTROS DE PROCEDIMIENTOS Y PROTOCOLOS
El registro es un documento en la que se anota y dejan por escrito de las situaciones y las incidencias detectadas para un procedimiento o un protocolo. En el registro es una herramienta básica que controla dos ámbitos diferentes:
Respecto a los trabajadores: Ver si los personales hacen las tareas que le has otorgado.
Respecto a la persona usuaria: Seguimiento del Plan de Atención individualizado y las diferencias de intervención.
REGISTROS DE ACTUACIONES ESPECÍFICAS
En algunos casos, se utilizarán registros para acciones específicas en procedimientos protocolizados como administración de medicación, higiene personal, incontinencia, caídas y contenciones.
REGISTRO DE MEDICACIÓN
Es obligatorio que los centros residenciales registren la medicación de los residentes y quien la administrará.
El contenido que se tiene que poner en el registro es este:
- Datos de la persona
- Medicamento, dosis, vía de entrada y forma de administración.
- Identificación y firma de la persona que prepara y administra la medicación
- Fecha y hora de administración
- Anotación de las incidencias ocurridas
REGISTRO DE LAS ACTIVIDADES DE HIGIENE PERSONAL
Debe haber un registro de las actividades de higiene en un centro residencial con:
- El nombre del usuario
- La actividad concreta
- Fecha y hora
- Observaciones e identificación de quienes participan.
REGISTRO DE INCONTINENCIAS Y AYUDAS A LA ELIMINACIÓN
Las actuaciones con personas con incontinencia o que necesitan ayuda en sus actividades de eliminación deben ser registradas incluyendo:
- Nombre e identificación
- Actividad realizada
- Fecha y hora
- Observaciones e incidencias
- Identificación y firma de los participantes
para que quede constancia de su atención.
REGISTRO DE CAÍDAS
Disponer de un registro de caídas facilitará que dispongamos de un mayor conocimiento para tomar medidas preventivas y así evitarlas.
El contenido que debe incluir un registro de este tipo es:
Nombre e identificación de la persona usuaria
Estado del paciente
Identificación del lugar, fecha y hora de la caída
Descripción de las circunstancias de la caída.
Descripción de las consecuencias de la caída.
Si se ha debido a causas evitables, establecimiento de medidas para evitar nuevas caídas.
TRATAMIENTO DE UPP
El programa de prevención y tratamiento de úlceras por presión establece las actuaciones y el registro donde anotarlas. Generalmente el registro del tratamiento de estas lesiones se compone de los elementos siguientes:
Nombre e identificación de la persona usuaria
Causa de lesión y fecha de aparición
Estadio de evaluación de la úlcera. Recuerda del módulo de ATENCIÓN HIGIÉNICA que son 4 estadios:
Estadio 1: Rotura de la piel
Estadio 2: Penetración en el tejido subcutáneo
Estadio 3: Lesión de los músculos
Estadio 4: Extensión a los huesos y articulaciones
Localización de la úlcera o las úlceras (dibujo abajo)
Tratamiento o curas realizadas: cambios posturales, hidratación de la zona, uso de colchones especiales, etc.
Indicación de la fecha, la hora y el profesional que ha realizado el procedimiento
CONTENCIONES
Recuerda que las contenciones solo deben realizarse en aquellas situaciones prescritas por el facultativo, y se indicará el tiempo de contención y las pautas para aplicarlas. El registro reflejará que todo este protocolo se realiza según los procedimientos previstos, por lo que deberá contener los datos siguientes:
- Nombre de la persona usuaria e identificación
- Tipo de contención: chalecos, correas, cinturón, etc.
- Fecha de inicio y duración de la contención (hasta nueva revisión) y horarios en que se aplica
- Identificación de los protocolos que efectúen la contención
- Anotación de las incidencias.